Formulario de Ingresos

Nombre completo de quien realiza la consulta:

Parentesco/relación con persona afectada:

Cel

Mail

Nombre completo de la persona afectada

Edad

Cobertura de salud

Breve descripción de los problemas de salud que posee

¿Ha sido visto/a por médico genetista o algún especialista en enfermedades raras? ¿Ha sido visto/a por médico genetista o algún especialista en enfermedades raras? SI NO

¿Tiene diagnóstico de la enfermedad? ¿Cuál?

Si no posee diagnóstico, qué estudios genéticos (u orientados al diagnóstico específico de su enfermedad) fueron realizados y cuáles fueron los resultados:

¿Qué es lo que solicita a FUPIER? Señalar el correcto ¿Qué es lo que solicita a FUPIER? Señalar el correcto Ayuda en el diagnóstico Participar de estudios de investigación Orientación sobre su enfermedad Orientación sobre eventuales tratamientos Asesoramiento para otros familiares o para futuros embarazos Otros

10 + 15 =

*Los datos vertidos en el formulario serán de uso exclusivo para FUPIER y se encuentran bajo protección e la Ley N° 18.331 – LEY DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES de la República Oriental del Uruguay.